Аннотация:

Актуальность: роль внутримозговых стенозов ветвей артерий головного мозга в развитии послеоперационных инсультов у пациентов с распространенным атеросклерозом остается неясной, а в клинической практике МР-ангиография (МРА) церебральных артерий для прогнозирования риска послеоперационных цереброваскулярных нарушений не проводится.

Цель: по данным количественной обработки МРА головного мозга регистра МРТ — МРА выявить факторы, позволяющие прогнозировать риск ишемических инсультов в послеоперационном периоде ангиохирургических вмешательств и в остром периоде инфаркта миокарда (ОИМ).

Материалы и методы: проанализированы результаты МРА головного мозга у 195 пациентов с распространенным атеросклерозом и поражением аорты и ее ветвей, выполненной перед проведением кардио- или ангиохирургических вмешательств. Из них у трех ишемический инсульт развился после каротидной эндартерэктомии, у трех — после операций АКШ, и у пяти — после хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты, на второй — пятый день после операции. Также изучили картину МРА мозга у пяти пациентов, у которых в остром периоде ИМ развился эпизод ишемический мозговой инсульт. Во всех наблюдениях нарушения кровообращения были локализованы в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Всем была проведена время-пролетная МРА с реконструкцией трехмерной анатомической картины церебральных артерий. Рассчитывался показатель градиента сужения просвета (ГСП) артерии как отношение разности площадей поперечника артерии на стенозе и ближайшем проксимальном нестенозированном уровне, к расстоянию между ними, по ходу сосуда: ГСП={(Sнорма–Sстеноз)/Dнорма–стеноз}, мм²/мм.

Результаты: при анализе визуальной картины МР-ангиограмм головного мозга у наших пациентов оказалось, что признак критического сужения СМА более 50% на МР-ангиограмме церебральных артерий отмечался у всех пяти пациентов с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения на фоне острого инфаркта миокарда. У всех 11 пациентов с развившимся послеоперационным нарушением мозгового кровоснабжения (НМК) визуальная картина стенозирования СМА, носила двусторонний характер, более выраженно — на стороне последовавшего после операции ишемического нарушения. При использовании показателя градиента сужения просвета артерии оказалось, что ишемические НМК развились только при градиентном, резком, а не плавно нарастающем, характере стеноза, при ГСП >1,05 мм²/мм. Из пяти пациентов, у которых признак стеноза СМА присутствовал, но послеоперационных НМК не было, четверо более месяца на амбулаторном этапе принимали в дозах 250 мг/сут и более этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол). Чувствительность МР-ангиографического дооперационного признака стенозирования СМА в отношении послеоперационных ишемических нарушений мозгового кровообращения составила во всех группах 100%, специфичность и диагностическая точность 97,5%, прогностичность положительного заключения 62,5-75%, а прогностичность отрицательного заключения ? 97-99%.

Заключение: технология оценки градиента гемодинамического просвета в области атеросклеротического стенозирования внутримозговых артерий у пациентов с распространенным, в том числе каротидным, атеросклерозом позволяет прогнозировать риск послеоперационных нарушений мозгового кровоснабжения. Показатель градиента сужения просвета для атеросклеротически пораженной средней мозговой артерии >1,05 мм²/мм у пациентов с распространенным атеросклерозом позволяет прогнозировать повышенную вероятность инсультов в послеоперационном периоде или развитие инсульта, как осложнения острого инфаркта миокарда. Продолжительный предоперационный прием мексидола вероятно способствует снижению риска послеоперационных острых нарушений мозгового кровоснабжения при распространенном атеросклерозе. 

Список литературы

1.     Лоенко В.Б., Дударев В.Е., Сорокина Е.А., и др. Диагностика причин ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде у больных с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2009; 24(4-2): 62-64.

2.     Филимонова П.А., Волкова Л.И., Алашеев А.М., Гричук Е.А. Внутрибольничный инсульт у пациентов кардиохирургического профиля. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017; 11(1): 28-33.

3.     Каменская О.В., Логинова И.Ю., Клинкова А.С., и др. Предикторы неврологических осложнений при хирургической коррекции хронического расслоения восходящего отдела и дуги аорты. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018. 118(7): 12-17.

https://doi.org/10.17116/jnevro20181187112

4.     Билалова Р.Р., Ибрагимова Г.З., Зайцева А.Р., и др. Опыт лечения сочетанной патологии острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда. Вестник современной клинической медицины. 2018; 11(5): 16-22.

https://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(5).16-22

5.     Бернс С.А., Зыкова Д.С., Зыков М.В., и др. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Кардиология. 2013; 53(8): 15-23.

6.     Гарганеева А.А., Тукиш О.В., Кужелева Е.А., и др. Портрет пациента с инфарктом миокарда за 30-летний период. Клиническая медицина. 2018; 96(7): 641-647.

https://doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-7-641-647

7.     Эчахиди Н., Пибаро П., О'Хара Г., Матье Р. Патогенез, профидлактика и лечение фибрилляции предсредий после кардиохирургических вмешательств. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 18(3): 87-96.

8.     Каретникова В.Н., Калаева В.В., и др. Хроническая болезнь почек в оценке неблагоприятного течения постинфарктного периода. Клиническая медицина. 2017; 95(6): 563-570.

https://doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-563-570

9.     Arous E.J., Simons J.P., Flahive J.M., et al. National variation in preoperative imaging, carotid duplex ultra sound criteria, and threshold for surgery for asymptomatic carotid artery stenosis. J.Vasc.Surg. 2015; 62(4): 937-944.

https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.04.438

10.   Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. М.: Видар. 1998. 112С.

11.   Fox A.J. Carotid endartectomy trials. Neuroimaging Clin N Am. 1996; 6(4): 931-938.

12.   Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Талыблы О.Л. Анализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии в отдаленном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014. 20(4): 100-108.

13.   Бобрикова Е.Э., Максимова А.С., Плотников М.П., и др. Комплексное магнитно-резонансное томографическое исследование сонных артерий и головного мозга в скрининге каротидных стенозов высокого риска. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2015; 30(4): 49-56.

14.   Пуриня Б.А., Касьянов В.А. Биомеханика крупных кровеносных сосудов человека. Рига: Зинатне, 1980. 260С.

15.   Педли Т. Гемодинамика крупных кровеносных сосудов. М.: Мир, 1983. 400C.

16.   Усов В.Ю., Максимова А.С., Синицын В.Е., и др. Градиент сужения просвета внутренней сонной артерии на атеросклеротической бляшке как фактор риска ишемических нарушений мозгового кровообращения. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(12): 62–69.

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-12-62-69

17.   Рагино Ю.И., Волков А.М., Чернявский А.М. Стадии развития атеросклеротического очага и типы нестабильных бляшек — патофизиологическая и гистологическая характеристика. Российский кардиологический журнал 2013, 5 (103): 88–95.

18.   Medixant. RadiAnt DICOM Viewer [Software]. Version 2020.1. Mar 9, 2020.

URL: https://www.radiantviewer.com

19.   Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Покушалов Е.А., Бобошко В.А. Фибрилляция предсердий после кардиохирургических операций: патофизиология и методы профилактики. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(1): 58-66.

20.   Чернявский А.М., Калыбекова А.Т. Сравнительная характеристика биатриальной и левопредсердной аблации в хирургическом лечении длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий у пациентов с сочетанной патологией сердца. Анналы аритмологии. 2019; 16(4): 194-203.

21.   Горохов А.С., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Шипулин В.М. Сочетанное атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий: выбор хирургической тактики с учетом оценки функциональных резервов головного мозга. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013; (3): 50- 56.

22.   Буховец И.Л., Максимова А.С., Плотников М.П., и др. Ультразвуковой контроль мозгового кровотока у больных со стенозом брахиоцефальных артерий до и после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24(1): 66-71.

23.   Коков Л.С. Рентгенхирургические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2013; (1): 23-27.

24.   Прохорова Е.С., Кизименко Н.Н., Прохоров С.И. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике интракраниальных аневризм. Медицинская визуализация. 2005; (5): 105-108.

25.   Cho Y.D., Kim K.M., Lee W.J., et al. Time-of-flight magnetic resonance angiography for follow-up of coil embolization with enterprise stent for intracranial aneurysm: usefulness of source images. Korean J Radiol. 2014; 15(1): 161-8.

https://doi.org/10.3348/kjr.2014.15.1.161

26.   Sato K., Yamada M., Kuroda H., et al. Time-of-Flight MR Angiography for Detection of Cerebral Hyperperfusion Syndrome after Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Anastomosis in Moyamoya Disease. Am J Neuroradiol. 2016; 37(7): 1244-1248.

https://doi.org/10.3174/ajnr.A4715

27.   Ballotta E., Angelini A., Mazzalai F., et al. Carotid endarterectomy for symptomatic low-grade carotid stenosis. J Vasc Surg. 2014; 59: 25-31.

28.   Максимова А.С., Бобрикова Е.Э., Буховец И.Л., и др. Структура атеросклеротической бляшки как определяющий фактор цереброваскулярной реактивности при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2016; 31(2): 38-43.

29.   Baradaran H., Patel P., Gialdini G., et al. Quantifying Intracranial Internal Carotid Artery Stenosis on MR Angiography. Am J Neuroradiol. 2017; 38(5): 986-990.

https://doi.org/10.3174/ajnr.A5113

30.   Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Фролов С.В. Математическая модель бифуркации сосуда, ориентированная на кардиохирургическую клинику. Вопросы современной науки и практики. Университет им. В.И. Вернадского. 2009; 12(26): 127-131.

31.   Усов В.Ю., Плотников М.П., Дель О.А., и др. МР-томография аортальной стенки с парамагнитным контрастным усилением в оценке эффективности длительного применения мексидола при атеросклерозе аорты. Вестник новых медицинских технологий. 2018; 25(1): 125-132.

https://doi.org/10.24411/1609-2163-2018-15973

32.   Хазанов В.А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009; 72(4): 61-64.

Аннотация:

В статье описан опыт клиники «ФГБУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения РФ по гибридным вмешательствам при расслоениях аорты различной локализации.

Цель работы: оценить эффективность применения гибридных методик при хирургическом лечении расслоений аорты различной локализации.

Материалы и методы: с 2011 года выполнено 17 операций при проксимальных расслоениях аорты и 8 операций при дистальных расслоениях с применением гибридных методик.

Результаты: летальность в раннем послеоперационном периоде составила 2 пациента и была обусловлена прогрессированием сердечной недостаточности. В отдаленном периоде по результатам МСКТ тромбоз ложного канала расслоенной аорты на уровне установки стентграфта или стентирования металлическим стентом (уровень нисходящей грудной аорты) был выявлен у 7 пациентов из 10(70%) с применением голометаллического стента и у всех 4(100%) пациентов с применением гибридного протеза. На протяжении наблюдения в послеоперационном периоде никому из пациентов не было выставлено показаний для вмешательства на торакоабдоминальном отделе аорты.

Выводы: используемые техники позволяют получить ряд преимуществ у этой тяжелой категории пациентов как в раннем послеоперационном, так и в отсроченном периодах. Эндоваскулярные вмешательства, выполняемые одновременно с открытыми вмешательствами, безопасны для пациента, достаточно просты для хирурга. Более протяженная реконструкция аорты во время одного вмешательства позволяет избежать аневризматической дегенерации и отказаться от операций на дистальных отделах аорты. 

Список литературы

1.     Anagnostopoulos C., Prabhakar M., Kittle C. Aortic dissections and dissecting aneurysm. Am. J. Cardiol., 1972; 30:263-273.

2.     Borst H.G., Heinemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. New York: Churchill Living- stone;1996. p.357.

3.     Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M.et al., Longterm results after 27 years of surgical treatment of acute type aortic dissection. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 523-529.

4.     Driever R., Botsios S., Schmitz E., et al. Long-term effectiveness of operative procedures for Stanford type A aortic dissections. Cardiovasc. Surg. 2003;11:265-72.

5.     Ergin M.A., Phillips R.A., Galla J.D., et al. Significance of distal false lumen after type A dissection repair. Ann. Thorac. Surg. 1994;57(4):820-4.

6.     Safi H.J., Miller C.C., Reardon M.J., et al. Operation for acute and chronic dissection: recent outcome with regard to neurologic defect and death. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 402.

7.     Di Bartolomeo R., Di Marco L., Armaro A., et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2009;35:671-675.

8.     Hirotani T., Nakamichi T., Munakata M., et al. Routine extended graft replacement for an acute type A aortic dissection and the patency of the residual false channel. Ann.Thorac.Surg. 2003; 76: 1957-1961.

9.     Milewicz D.M., Guo D.C., Tran-Fadulu V., et al. Genetic basis of thoracic aortic aneurysms and dissections: focus on smooth muscle cell contractile dysfunction. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 2008;9:283-302.

10.   Kay-Hyun Park, Cheong Lim, Jin Ho Choi, et al. Midterm change of descending aortic false lumen after repair of acute type I dissection Ann. Thoracic Surgery. 2009; 87(1): 103-108.

11.   Kato M., Ohnishi K., Kaneko M. et al., New graft-implanting method for thoracic aortic aneurysm or dissection with a stented graft. Circulation. 1996; 94 (9): 188-193.

12.   Di Bartolomeo R., Di Marco L., Armaro A., et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2009;35:671-675.

13.   Чернявский А.М., Альсов С.А., Ляшенко М.М. и др. Применение гибридного протеза в реконструкции дуги и проксимального отдела грудной аорты при расслоении аорты I типа по Де Бейки. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2012; 5: 11-15.

14.   Чернявский А.М. , Альсов С.А., Ломиворотов В. В. и др. Гибридный подход при лечении хронического проксимального расслоения аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 6: 103-106.

15.   Leobon B., Roux D.,Saccani S. et al: Type A aortic dissection: New surgical strategy using intraoperative stenting. J. Thorac.Cardiovasc. Surg.2006;131:482-483.

16.   Fattouch K., Sampognaro R., Navarra E.et al. LongTerm results after repair of Type A acute aortic dissection according to false lumen patency. Ann. Thoracic Surgery. 2009; 88: 1244-1250.

17.   Geirsson A., Bavaria J.E., Swarr D. et al. Fate of the residual distal and proximal aorta after acute type A dissection repair using a contemporary surgical reconstruction algorithm. Ann. Thorac.Surg. 2007;84:1955-64.

18.   Чернявсий А.М., Альсов С.А., Ляшенко М.М. и др. Состояние торакоабдоминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении I типа по Де Бейки. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 2: 29-35. 

19.   Czerny M., Stohr S., Aymard T., Sodeck G., et al. Effect on false-lumen status of a combined vascular and endovascular approach for the treatment of acute type A aortic dissection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012; 41: 409-413.

20.   Upchurch G. R., Creado E. Aortic aneurysms. Pathogenesis and treatment. 2008; 156p.

21.   Chang Ch.-P, Liu J., Liou Y-.M. The role of false lumen size in prediction of in-hospital complication after acute type B aortic dissection JACC V. 2008; 52: 1170-1176.

22.   Trimarchi S., Tolenaar J., Jonker F. Importance of false lumen thrombosis in type B aortic dissection prognosis. J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 145: 208-212.